IESL Forms

Please enable JavaScript in your browser to complete this form.

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ-ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΝΑΙΝΕΣΗ ΠΡΟΣΩΠΙΚΩΝ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ ΠΡΟΣΩΠΟΥ ΓΙΑ ΠΡΟΣΒΑΣΗ ΣΤΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ: Η/Υ, ΔΙΚΤΥΟ, ΥΠΟΔΟΜΕΣ ΚΑΙ ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ

Ονοματεπώνυμο/Full Name

First

Last

Φύλο / Sex

Ημερομηνία Γέννησης / Date of Birth

Αριθμός ΑΔΤ ή Διαβατηρίου/ Passport No

ΑΦΜ (if ever issued)*

Συμπληρώνεται μόνο σε περίπτωση χρηματικής αποζημίωσης /fill in only in case of reimbursement

BANK, ΙΒΑΝ and SWIFT CODE and Account Holder*

Συμπληρώνεται μόνο σε περίπτωση χρηματικής αποζημίωσης

Διεύθυνση μόνιμης κατοικίας/Permanent Addess

Address Line 1

Address Line 2

City

State / Province / Region

Postal Code

Country

Διεύθυνση προσωρινής κατοικίας (αν διαφέρει από την προηγούμενη) / Other than the above (non-permanent) address

Address Line 1

Address Line 2

City

State / Province / Region

Postal Code

Country

Αριθμ. κυκλοφ. ΙΧ / Car Plate Number

Ισχύον e-mail address για επικοινωνία / Email address for contact purposes

Τηλέφωνο για επικοινωνία (κιν+γραφείου) / Telephone number (mobile+lab/office)

Layout

Ιδιότητα/Τύπος Συνεργασίας/Σχέσης σας με ΙΤE

Συνεργάτης / Collaborator
Πρακτική Άσκηση /Trainee
Διπλωματική Εργασία / Thesis
Άλλο ?other

Αν είστε προσωρινός επισκέπτης/φιλοξενούμενος συμπληρώστε αντίστοιχα και δηλώστε και το όνομα του ΙΤΕ μέλους προσωπικού-Ινστιτούτου-Εργαστηρίου, Υποδομής, του οποίου είστε προσκεκλημένος και το χρονικό διάστημα αυτής / If you are short term Visitor-Hosted fill in accordingly providing also name of the FORTH personnel member, institute, laboratory, infrastructure, whose invitation you have accepted and the duration of thi

Επωνυμία Εργοδότη/Ιδρύματος όπου εργάζεστε, ή όπου σπουδάζετε / Current Occupation Name

Επιθυμητό ΙΤΕ email address user name / Preferable FORTH email address user name

α) από 3 έως 12 χαρακτήρες/ 3 to 12 chars, β)αν πρόκειται για παράταση υπάρχουσας πρόσβασης, εισάγετε το user name που ήδη έχετε για το ΙΤΕ /if renewal please provide your present FORTH user name

Αριθμός Γραφείου ΙΤΕ / FORTH Office Number

Ονομα Υπευθύνου/Responsible FullName

Email Υπεύθυνου/Responsible Person Email

Ενημερώθηκα για θέματα ασφάλειας / I was briefed on Safety issues

NAI/YES

Mε την λήξη της παραμονής μου, θα επιστρέψω στη γραμματεία την κάρτα πρόσβασης / I certify that at the end of my stay, I will return back to the secretariat, my access card

NAI/YES